Los tendones son estructuras de tejido conjuntivo que unen el músculo al hueso. Las lesiones del tendón son comunes, los tendones pueden volverse sintomáticos en la tendinopatía, que antes solíamos llamar siempre “tendinitis”. Existe cierta confusión en torno al diagnóstico y tratamiento de la tendinopatía. Aquí respondo y pretendo aclarar muy brevemente y de forma resumida algunas preguntas frecuentes, basándome en las pruebas científicas que se conocen actualmente.
¿Qué le ocurre al tendón?
Puedes sufrir una tendinopatía tanto si eres un deportista como una persona sedentaria. Son muy frecuentes y a veces están infradiagnosticadas. Lo que le ocurre al tendón cuando estos trastornos aparecen es que se ve afectado por cambios degenerativos, con componentes inflamatorios crónicos de bajo grado. Se dan una serie de cambios en la estructura del tendón, que incluyen cambios celulares, aumento del número de tenocitos, incremento en su metabolismo, aumento de la apoptosis y de células inmunoactivas, desestructuración del colágeno, reducción del colágeno tipo I, alteración de los contenidos de glucosaminas y proteoglucanos, incremento del H2O, cambios químicos (sustancia P, Glutamato y lactato), y crecimiento de nuevas fibras nerviosas y vasos en el tendón.
¿Cuál es la causa de la tendinopatía?
La causa está en un desequilibrio entre el desgaste y la capacidad de reparación del tendón. El riesgo de desgaste ocurre por la carga excesiva provocada normalmente por cambios en el entrenamiento, debilidad muscular, lesiones previas o cambios en las superficies de entrenamiento. La capacidad de reparación o regeneración de la estructura tendinosa está influida por factores como el IMC, la adiposidad, la edad y el género, enfermedades como la diabetes, algunas medicaciones, los factores genéticos, el stress, los trastornos del sueño, el sedentarismo o las enfermedades reumáticas existentes. En la etiología están implicadas también alteraciones del control neuromotor.
El tendón responde y es sensible a la carga. Las cargas mecánicas generan respuestas y cambios en el tendón. La carga inadecuada o los cambios bruscos en la carga lesionan el tendón, y el manejo y gestión de carga progresivas es también el mejor tratamiento.
¿Necesito pruebas de imagen para el diagnóstico?
Un reto al que nos enfrentamos los clínicos es el de realizar un buen diagnóstico, ya que a menudo se confunden con tendinopatías otras causas de dolor situado cerca del tendón. El diagnóstico correcto debe basarse en la historia, la presentación clínica y la exploración física. Existen además algunos test clínicos “especiales” para el tendón. Las pruebas de imagen pueden aportar información adicional pero no son necesarias en la mayoría de los casos, el diagnóstico es clínico. Durante la evaluación y a lo largo del proceso terapéutico, debemos tener en cuenta además la implicación de factores psicosociales. En la tendinopatía pueden estar implicadas las conductas de miedo-evitación, kinesiofobia, catastrofismo y conductas de dolor. La sensibilización central es infrecuente en las tendinopatías de las extremidades inferiores aunque podría tener un papel en algunas tendinopatías del miembro superior.
¿Cuál es el mejor tratamiento para la tendinopatía?
Actualmente se sabe que el mejor tratamiento disponible basado en las pruebas científicas es el ejercicio y la gestión de las cargas. Se debe realizar un programa de ejercicio terapéutico adecuado con el objetivo principal de aumentar la capacidad del tendón y el músculo para tolerar la carga. Es necesario realizar modificaciones en la actividad, disminuyendo al principio las cargas excesivamente altas o inadecuadas para el tendón y comenzar con ejercicios graduales. A menudo los isométricos son un buen punto de partida para ir avanzando de forma progresiva hacia ejercicios isotónicos, ejercicios de fuerza y funcionales, avanzado hacia trabajos de velocidad, almacenamiento de energía y pliométricos, para llegar finalmente a actividades específicas deportivas antes de la vuelta gradual al deporte. Es importante tener en cuenta las fuerzas de compresión e introducirlas tardíamente en el tratamiento. El tratamiento es individualizado y dependerá de los objetivos y circunstancias de cada individuo, ya que no son las mismas capacidades las requeridas por un deportista de élite que las de la población menos activa. Lo cierto es que el tratamiento y la rehabilitación se han de prolongar durante semanas. La inactividad es catabólica para el tendón por tanto el tratamiento que realizaremos será un programa de carga progresiva que fortalezca el tendón y toda la cadena muscular, mejore los déficits neuromotores y prepare el tendón para las demandas a las que se le someterá en la práctica deportiva o en la vida diaria. Se debe educar al paciente, que necesita comprender en conjunto el problema, la forma de gestionar y manejar las cargas para su tendón, el proceso y las fases del tratamiento e involucrarle activamente en su rehabilitación.
Podemos usar otras ayudas en fisioterapia como las técnicas de tejidos blandos, la terapia manual, la punción seca y la electropunción en tejido muscular, vendaje, ortesis, plantillas, alzas de talón etc., sin olvidar que representan un papel menos importante que el ejercicio terapéutico, que debe ser el eje principal del tratamiento.
¿Qué cosas es mejor no hacer en caso de padecer tendinopatía?
Evitar tocar y palpar frecuentemente el tendón irritándolo. Las técnicas manuales de fricción sobre el tendón no son útiles y pueden frenar el progreso. Las inyecciones y las técnicas en las que se pincha con una aguja que penetra el tendón para realizar electrolisis pueden irritar, provocar cambios reactivos y perpetuar el problema. El hielo y los antiinflamatorios pueden ser útiles en el corto plazo pero reducen la adaptación muscular y por tanto enlentecen la recuperación de la capacidad normal de carga del tendón. Los estiramientos a menudo generan compresión en las tendinopatías insercionales y pueden empeorar la situación. Las ondas de choque podrían utilizarse con precaución en algunos casos pero en otros pueden tener un impacto negativo y empeorar también el problema.
Es muy importante avanzar de forma gradual con la actividad y las cargas en la rehabilitación; exigir demasiado al tendón antes de que esté preparado para asumir las demandas, provoca en definitiva agravamiento y retraso en el proceso.
En resumen es preciso llevar a cabo un diagnóstico y tratamiento adecuados. La recuperación total de la lesión es un proceso progresivo que requiere trabajo activo y tiempo.
Javier Montes Fernández. 17-2-21.
Bibliografía consultada
– Mallows A, Debenham J, Walker T, Littlewood C. Association of psycological variables and outcomes in tendinopathy: a systematic review.Br J Sports Med. 2017.
– Plinsinga ML et al. Psycological factors not strength are associated with severity of gluteal tendinopathy: a cross-sectional study. Eur J Pain. 2018.
– Riel H, Vicenzino B, Jensen MB, Olesen JL, Holden S, Rathleff MS. The effect of isometric exercise on pain in individuals with plantar fasciopathy: A randomized crossover trial. Scand J Med Sci Sports. 2018.
– Drew BT, Smith TO, Littlewood C, Sturrock B. Do structural changes (eg, collagen/matrix) explain the response to therapeutic exercises in tendinopathy: a systematic review. Br J Sports Med. 2014.
– Janssen I, Steele JR, Munro BJ, Brown NA. Predicting the patellar tendon force generated when landing from a jump. Med Sci Sports Exerc. 2013.
– Rio E, Kidgell D, Purdam C, et al. Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendinopathy. Br J Sports Med. 2015.
– Kongsgaard M, Kovanen V, Aagaard P, Doessing S, Hansen P, Laursen AH, Kaldau NC, Kjaer M, Magnusson SP. Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Scand J Med Sci Sports. 2009
– de Jonge S, van den Berg C, de Vos RJ, van der Heide HJ, Weir A, Verhaar JA, Bierma-Zeinstra SM, Tol JL. Incidence of midportion Achilles tendinopathy in the general population. Br J Sports Med. 2011.
– Albers IS, Zwerver J, Diercks RL, Dekker JH, Van den Akker-Scheek I. Incidence and prevalence of lower extremity tendinopathy in a Dutch general practice population: a cross sectional study. BMC Musculoskelet Disord. 2016.
– Grimaldi A, Mellor R, Nicolson P, Hodges P, Bennell K, Vicenzino B. Utility of clinical tests to diagnose MRI-confirmed gluteal tendinopathy in patients presenting with lateral hip pain. Br J Sports Med. 2017.
– Hutchison AM, Evans R, Bodger O, Pallister I, Topliss C, Williams P, Vannet N, Morris V, Beard D. What is the best clinical test for Achilles tendinopathy? Foot Ankle Surg. 2013.
– Rich A, Cook JL, Hahne AJ, Rio EK, Ford J. Randomised, cross-over trial on the effect of isotonic and isometric exercise on pain and strength in proximal hamstring tendinopathy: trial protocol. BMJ Open Sport Exerc Med. 2021.
– O’Neill S, Watson PJ, Barry S. A Delphi Study of risk factors for Achilles endinopathy-Opinions of World tendon experts. Int J Sports Phys Ther. 2016.
– Attia M, Scott A, Carpentier G, Lian O, Van Kuppevelt T, Gossard C, Papy-Garcia D, Tassoni MC, Martelly I. Greater glycosaminoglycan content in human patellar tendon biopsies is associated with more pain and a lower VISA score. Br J Sports Med. 2014.
– Dakin SG, Newton J, Martinez FO, et al. Chronic inflammation is a feature of Achilles tendinopathy and rupture. Br J Sports Med. 2018.
– Beyer R, Kongsgaard M, Hougs Kjaer B, Ohlenschlaeger T, Kjær M, Magnusson SP. Heavy Slow Resistance versus Eccentric Training as Treatment for Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. Am J Sports Med. 2015.
– O’Neill S, Watson PJ, Barry S.Why are Eccentric exercises effective for Achilles Tendinopathy? Int J Sports Phys Ther. 2015.
– Malliaras P, Barton CJ, Reeves ND, Langberg H. Achilles and patellar tendinopathy loading programmes : a systematic review comparing clinical outcomes and identifying potential mechanisms for effectiveness. Sports Med. 2013.
– Chang YJ, Kulig K. The neuromechanical adaptations to Achilles tendinosis. J Physiol. 2015.
– Eckenrode BJ, Kietrys DM, Stackhouse SK. Pain Sensitivity in chronic Achilles Tendinopathy. Int J Sports Phys Ther. 2019
– Plinsinga ML, van Wilgen CP, Brink MS, et al. Patellar and Achilles tendinopathies are predominantly peripheral pain states: a blinded case control study of somatosensory and psychological profiles. Br J Sports Med. 2018.
– Bohm S, Mersmann F, Arampatzis A. Human tendon adaptation in response to mechanical loading: a systematic review and meta-analysis of exercise intervention studies on healthy adults. Sports Med Open. 2015.
– Stanley LE, Lucero A, Mauntel TC, Kennedy M, Walker N, Marshall SW, Padua DA, Berkoff DJ. Achilles tendon adaptation in cross-country runners across a competitive season. Scand J Med Sci Sports. 2018
– Docking, S. et al. “Treat the donut, not the hole: The pathological Achilles and patellar tendon has sufficient amounts normal tendon structure.” J Sci Med Sport.2014
