-“Los viejos sueños, eran buenos sueños. No se cumplieron, pero  me alegro de haberlos tenido” Robert Kingkaid (Clint Eastwood)- Los puentes Madison (1995)

Personalmente siempre me ha fascinado el sueño, el umbral que se cruza al quedarse dormido y emprender ese camino en que nos escapamos del espacio y el tiempo, nos cambiamos de realidad, y vivimos capítulos de placer que nos resistimos a abandonar, o  pesadillas aterradoras.  Si todo va bien, tras unas horas regresamos, volvemos a encarnarnos en nosotros mismos y renacemos, descansados, en nuestro entorno y contexto cotidiano.

Sin ninguna duda el sueño es importante para nuestra salud, se sabe que la incidencia de algunas enfermedades es más alta en pacientes con insomnio crónico. En el ámbito de las personas que sufren dolor es un factor a tener muy en cuenta. Un elevado porcentaje (50-90%) de las personas con dolor crónico, sufren insomnio. Su dolor dificulta e interfiere con el sueño normal, y en mayor medida, el hecho de dormir mal  puede hacer que el dolor empeore; el sueño insuficiente y de pobre calidad, puede hacernos propensos a sufrir dolor crónico, a recuperarnos con retraso de las lesiones, y  a desarrollar dolor generalizado. Aquí vienen las buenas noticias: si mejoramos la calidad de nuestro sueño sufriremos menos dolor. Se sabe que al recuperar la calidad del sueño, disminuye el dolor musculo-esquelético, y mejoran las cefaleas y migrañas.

No sabemos exactamente cómo el sueño afecta al dolor, pero algunos de los neurotransmisores que regulan el sueño, son los mismos que regulan el dolor. Los trastornos del sueño empeoran el funcionamiento de nuestros sistemas de regulación e inhibición del dolor, y activan células gliales (células del sistema nervioso que no son neuronas).Éstas últimas liberan sustancias químicas inflamatorias que hacen al sistema nervioso más sensible al dolor. El núcleo accumbens parece jugar también un importante papel en esta relación, recientes estudios en animales señalan que los cambios que ocurren en el núcleo accumbens con las alteraciones del sueño serían responsables del agravamiento del dolor. Por otra parte, el dormir mal empeora nuestro humor, y sabemos que estar de mal humor aumenta la sensibilidad dolorosa.

“Sol ardiente de junio” Frederic Leighton (1895)

Existe una compleja clasificación de los trastornos del sueño que no voy a describir, pero mencionaré 4 problemas comunes:

               -Insomnio: Provoca que no nos podamos dormir al acostarnos, o que nos despertemos y ya no podamos volver a conciliar el sueño. Se han establecido unos criterios para su diagnóstico. Es más común en personas mayores de 65 años,  y muy común en pacientes con dolor crónico. Entre los tratamientos para el insomnio encontramos los fármacos y la terapia cognitivo conductual.

               -Síndrome de la fase del sueño retardada: El ciclo sueño vigilia está alterado respecto al ciclo día/noche. Estas personas se duermen a altas horas de la madrugada y duermen durante el día, interfiriendo con las actividades y horarios de la vida laboral  y social. Como tratamiento  se utilizan suplementos de melatonina, exposición  a la luz diurna, eliminación de sustancias y actividades estimulantes al final de la tarde y evitar dormir siestas.

               -Apnea del sueño: En esta condición, acontecen interrupciones de la respiración, puede deberse a obstrucción por cierre de la vía aérea, o puede ser central, al dejar de enviar el cerebro “órdenes” de respirar. Estas personas tienen pequeños despertares pero a menudo ni siquiera son conscientes de ello. Esto impide que descansen correctamente y estén cansados durante el día, siendo más proclives  a sufrir accidentes. El alcohol y algunas medicaciones que se emplean para dormir pueden hacer que haya más obstrucción de la vía aérea y que ésta se prolongue más tiempo, debido  a la relajación muscular profunda. El consumo de opiáceos  aumenta el riesgo de padecer apnea del sueño. Para el tratamiento se utilizan máquinas como la CEPAP en apnea obstructiva y Servo-ventilación adaptativa en la apnea central; además se toman medidas como la pérdida de peso, evitar alcohol y medicación para dormir.

               -Síndrome de las piernas inquietas: Sensación desagradable e incómoda en las piernas que obliga a moverse. Ocurre al acostarse o permanecer relajada la persona, obliga a realizar movimientos con las piernas que interrumpen el sueño; en ocasiones es posible que la persona no se dé cuenta de ello. Es más frecuente en el embarazo y se relaciona con bajos niveles de hierro, altos niveles de glutamato en el cerebro, y cambios en la función de la dopamina. Se trata con medicación y puede ser útil el tratamiento psicológico.

Es necesario  evaluar correctamente el sueño de nuestros pacientes con dolor persistente para poder ayudarles con sus problemas. Para ello se utilizan preguntas y cuestionarios. Tras la evaluación puede ser necesario en algunos casos realizar más pruebas o derivar al paciente a un especialista. En el tratamiento del insomnio la terapia cognitivo-conductual ha demostrado ser efectiva, careciendo de los efectos adversos de los fármacos. Se propone como un tratamiento de primera línea para estas personas aunque  puede ser también beneficioso  combinar ambos tratamientos.

Quisiera  resaltar la importancia de dormir bien en los problemas de dolor crónico, dados los beneficios  que pueden obtenerse en el dolor al mejorar la calidad del sueño. Enseñar higiene del sueño es importante. Implica adoptar conductas saludables en torno al sueño , como evitar la cafeína, el alcohol, la nicotina , la exposición a la luz de Tablets y Smatphones  antes de la hora de dormir, mejorar las condiciones del ambientales de la habitación, evitar ruidos, tareas estresantes o muy estimulantes antes de irse a dormir, bajar la luz, temperatura cómoda etc. También en estos problemas aparece como aliado el ejercicio: realizar ejercicio  físico de forma regular puede ayudar  a mejorar la calidad del sueño. La relajación y el mindfulness, las técnicas de respiración, la música suave  pueden ser de ayuda.

Además se emplean en el enfoque cognitivo conductual técnicas de restricción del sueño,  y técnicas cognitivas. Algunos pensamientos y  creencias perpetúan el problema. Preocuparse en exceso por las consecuencias de la falta de sueño, o estar constantemente mirado el reloj de la mesilla no ayuda a conciliarlo.  Es importante mantenerse tranquilo y en calma, tener algún problema ocasional o despertarse alguna vez durante la noche es algo muy común y frecuente en la población. Aunque dormir bien es importante, podemos superar y sobrevivir al día siguiente tras una mala noche de insomnio, así que hay que  tener paciencia y mantener la calma.  Los trastornos del sueño requieren un cierto tiempo para mejorar y lo van haciendo poco a poco.  Como clínicos trabajando en el dolor crónico y con pacientes con dolor complejo  persistente debemos dar al sueño y sus trastornos la importancia que merecen, evaluar su interrelación con el dolor  y tratar de mejorar su calidad en nuestros pacientes. Ya Hipócrates en el año 400 a.C. reconocía lo importante de interesarse y peguntar por el sueño de los pacientes:” Sueño y vigilia cuando son inmoderados constituyen la enfermedad”.

Dulces sueños.

Javier Montes Fernández. Nava, 10-6-2020

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